Спасительным выходом для многих больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, могла бы стать трансплантация почки. Но количество таких операций по сравнению с началом 90-х годов сократилось втрое.
НЕ ЗАСТРАХОВАН НИКТО
От заболевания хронической почечной недостаточностью не застрахован никто. Есть, конечно, врожденные аномалии, встречается наследственная предрасположенность, но основная масса - это те, кто стал жертвой осложнений различных простудных, вирусных и других заболеваний. Для них <адекватный гемодиализ>, как говорят медики, - три сеанса в неделю по 4-5 часов.
Такие люди не вольны свободно распоряжаться собственной жизнью, так как <привязаны> к клинике. Кроме того, необходимо соблюдать специальную диету и потреблять ограниченное количество жидкости.
Известный российский актер Леонид Филатов тоже долгие годы жил благодаря гемодиализу. Не так давно ему сделали операцию по пересадке почки. Как-то на вопрос: <Что для вас является самым прекрасным в жизни?> Филатов ответил: <Возможность помочиться и вдоволь напиться жидкости>.
Самое крупное и старейшее в Беларуси отделение гемодиализа расположено в Республиканском нефрологическом центре. Аппараты <искусственная почка> (стоимостью $ 20 тыс. каждый) работают здесь на износ, по 12 часов в сутки. И выдерживают в борьбе с хронической почечной недостаточностью пациентов не более пяти лет. Больные посещают отделение по заранее составленному графику. Ни на один из дней недели в нем нет ни одной свободной ячейки. А каждый год на 1 миллион населения появляются еще 50 больных, которым без <искусственной почки> не выжить. Лечение можно было бы поставить на поток, увеличив загруженность аппаратов, но тогда, по признанию заведующего отделением гемодиализа Сергея Карася, <аппараты уйдут из жизни гораздо раньше. Особенно при нашей системе сервиса и ремонта>.
Гемодиализ - достаточно дорогостоящая процедура. В Европе один сеанс стоит $200-250. Белорусскому Минздраву это обходится немного дешевле, так как в Борисове на базе завода медпрепаратов действует белорусско-немецкое предприятие <Фребор>, производящее диализаторы, стоимость которых гораздо ниже импортных. Но денег все равно не хватает.
Недостаток средств для закупки необходимого оборудования вынуждает медиков сужать показания для этого способа лечения и оказывать его только категории наиболее нуждающихся больных. Когда исчезают свободные места, искусственно вводится определенный возрастной ценз. Это противоречит кодексу врачебной этики. Врач не должен никого обрекать на смерть. Но...
Во всем мире с помощью гемодиализа поддерживают жизнь как раз-таки пожилых людей. В молодом возрасте больные используют возможность пересадки почки. У нас пациенты гемодиализных отделений - молодежь и люди среднего возраста. В наших условиях считается гуманным сохранить жизнь подростку, а не старику.
<Мы лечим меньше людей, но лечим так, как положено. Остальным приходится отказывать в этом самом эффективном способе лечения хронической почечной недостаточности>, - констатирует Сергей Карась. И сожаление его не показное, ведь смотреть в глаза <отказнику> после объявления <приговора> тоже входит в его обязанности.
<Счастливчики>, попавшие на гемодиализ, во многих случаях могут прожить долго и умереть от старости или от других болезней. Из тех, кто сейчас находится на гемодиализе в нефрологическом центре, в этом году умерли три человека. Получается, что смертность среди обреченных больных ниже, чем в общесоматических стационарах терапевтических отделений. Такой профессиональный успех, как ни парадоксально это звучит, до некоторой степени осложняет работу отделения, потому что занятые годами места не могут быть использованы для лечения других больных. Проблема остается, несмотря на то, что в Беларуси действует уже около 20 гемодиализных отделений.
В ОЧЕРЕДИ ЗА ПОЧКОЙ
Есть еще один вариант лечения хронической почечной недостаточности. В 30% случаев можно провести операцию по трансплантации почки донора. За 25 лет существования в Беларуси отделения по пересадке почки сделано 526 операций. Во времена Союза в год проводилось около 50-60 трансплантаций. 4 марта 1997 года в Беларуси был принят Закон <О трансплантации органов и тканей человека>. В нем четко оговорены права и обязанности донора и реципиента (лица, которому с лечебной целью пересаживают органы), а также права врачей реанимационных отделений, констатирующих смерть донора.
И хотя, по словам заведующего отделением пересадки почки Леонида Ткачева, <закон о трансплантации очень доступен и приемлем>, количество операций по пересадке почки после его принятия сократилось втрое.
Дело в том, что главная проблема любой органной трансплантации - доноры. И она, несмотря на достаточно высокий уровень медицины в этой области, не исчезает даже после юридического узаконивания подобной операции. Необходимо изменить общественный менталитет. Причем измениться должно и сознание врача-реаниматолога. Не так просто подписать акт о констатации смерти донора, не боясь ошибиться. Вот почему врач, имеющий дело с пациентом с черепно-мозговой травмой, не всегда может своевременно принять решение о заборе органов, если наступила смерть мозга. Особенно острой остается эта проблема в областных и районных больницах. В прошлом году органы 180 потенциальных доноров в Беларуси не были использованы.
На вопрос, сколько пациентов сейчас ожидает своей очереди для проведения операции по пересадке почки, Леонид Ткачев ответил:
- Слово <очередь> здесь вряд ли уместно. 700 гемодиализных больных значатся в листе ожидания. И зависит все не от скорости работы хирургов и не от времени постановки на учет, а от того, кому из больных в результате тестирования подойдет конкретный донорский орган. У нас тестируется от 4 до 6 параметров в зависимости от наличия необходимых реактивов. За рубежом тестирование проводят по ДНК - это путь более дорогостоящий и более надежный. Во времена Союза Беларусь обменивалась донорскими органами с Россией, Украиной, Прибалтикой. Но сегодня, например, с Литвой полностью прекращены отношения из-за существования границы и проблем с таможней.
- Сколько стоит операция по пересадке почки?
- От забора органа до трансплантации все делается бесплатно. В законе оговорено, что любая коммерческая сделка на фоне трансплантации карается статьей Уголовного кодекса. У нас в республике не было фактов торговли органами. Это я утверждаю однозначно. И в России, и в Европе тоже. Это многоструктурная работа, в которой занято немало специалистов. Сделать ее подпольно невозможно.
Все, что касается трансплантации, не является платной услугой и в мире. В Москве стоимость операции доходит до $ 70 тыс., но оплачиваются лишь выхаживание больного, лекарства, необходимые для того, чтобы почка не отторгалась.
В Беларуси такие больные имеют первую группу инвалидности и получают лекарства бесплатно. Упаковка иммуннодепрессивного препарата <Сандиммун> (разновидность - <Циклоспарин>) стоит до $200-220. Хватает ее на две недели, а принимать этот препарат больной должен всю последующую жизнь.
Мне кажется, уместно ввести некоторые виды платных услуг и у нас. Почему наши граждане едут за пределы республики и Минздрав оплачивает за рубежом лечение, которое можно с успехом провести здесь? Нельзя отдавать деньги белорусского народа ближнему и дальнему зарубежью, когда у отечественной отрасли есть проблемы с финансированием.- Может ли живой человек пожертвовать свою почку умирающему?
- Может. Это оговорено и в приказе Минздрава, и в законе. Если между этими людьми существуют родственные отношения, это законно и осуществляется на бесплатной основе. Но случаев родственной трансплантации за все время существования нашего центра не было. За 15 лет моей работы только двое отваживались на это. Они были обследованы, доходили до операционной, а потом ... отказывались. Заставлять мы не имеем права. Технически мы способны осуществить такую операцию, и донор при этом не пострадает. Но даже у матерей в последний момент срабатывает инстинкт самосохранения, и они не соглашаются отдавать почку своему же ребенку.
На практике доноры, которые подлежат забору почек, - это лица до 50 лет, умершие в результате черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга. По статистике, в год в реанимационных отделениях Беларуси погибает свыше 250 таких больных. Значит, возможностей удовлетворить потребность в донорских органах у нас более чем достаточно. Вопрос в организационной системе. 50-60 операций по пересадке почки в год - это оптимальное количество. При таком темпе работы происходит движение на диализных койках.
- Сколько лет может прожить человек с чужой почкой?
- По мировой статистике, годичная выживаемость с трансплантантом почти стопроцентная.
В практике нашей работы есть и такие пациенты, которые живут после операции уже 24-25 лет. Кто-то проживет 5, 10, 15 лет.
- Отказывая пациенту в проведении операции, какими соображениями вы чаще руководствуетесь: нежеланием снижать показатели своей работы или осознанием дефицита донорских органов?
- Не будем говорить о показателях - это административная категория. Официально предусматривается до 30 процентов отсева. Но если я беру человека на операцию, то, в первую очередь, хочу, чтобы он жил. Среди больных, находящихся на программном гемодиализе, есть и те, которым не подходит трансплантация почек. Существуют противопоказания. И не только медицинские - социальные тоже. Обладание донорским органом - это соблюдение определенных правил поведения и лечения. Пациентам с низким социальным уровнем мы избегаем предлагать такие операции, потому что результат зачастую плачевен.
Мы отказываем в операции, если степень риска слишком высока. Из 15 прооперированных в отделении за последние полгода выписано 13 человек. Двое погибли. Даже при тщательном обследовании не всегда можно полностью предугадать возможность сбоя в других органах.
* * *
В последние годы в Беларуси наметились определенные сдвиги в изменении организационной структуры службы донорства. Планируется создать специальную координационную систему трансплантации органов, исключающую потерю потенциальных доноров. Один из самых болезненных пунктов в этой программе - уровень сознания нации. Ведь сейчас родственники умерших, как правило, возражают против забора органов для трансплантации. Самой прогрессивной в этом смысле страной в мире считается Испания - 86% родственников там согласны на забор органов умерших. Нам до этого пока очень далеко.
